ประกันสุขภาพไม่จ่าย ค่าอะไรบ้าง เรื่องที่คนซื้อประกันต้องรู้!

แก่ตัวลงทุกวัน โรคภัยไข้เจ็บก็ยิ่งตามมาง่ายขึ้น ยิ่งช่วงนี้โควิดกลับมาแพร่ระบาดอีกรอบแล้ว หลายคนก็คงมองหา “ประกันสุขภาพ” ติดตัวไว้ก่อน เพราะหากเจ็บป่วย เข้าโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายก็ไม่ใช่น้อยๆ ถ้าทำประกันทิ้งไว้ก่อน อย่างน้อยก็สบายใจเรื่องเงินไปได้บ้าง แต่มือใหม่หัดทำประกันหลายคนอาจไม่รู้ว่า มีบางเงื่อนไขที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง เคลมค่าใช้จ่ายไม่ได้ หรือ ประกันสุขภาพไม่จ่าย ให้คุณนั่นเอง เพราะถ้าเผลอทำไปโดยที่ไม่รู้ข้อยกเว้นมาก่อน อาจต้องเสียเงินฟรีๆ ไปเลย ส่วนจะมีเงื่อนไขอะไร โรคไหนไม่คุ้มครองบ้าง พี่โอกาสสรุปมาให้แล้วครับ

3 เงื่อนไขที่ ” ประกันสุขภาพ ไม่จ่าย ไม่คุ้มครอง เคลมไม่ได้ ” มีอะไรบ้าง

เหตุผลที่คนเลือกทำประกันสุขภาพไว้ก็คงหนีไม่พ้น ค่ารักษาโรงพยาบาลที่สูง รวมถึงความเสี่ยงที่จะเกิดโรคภัยต่างๆ ซึ่งก็ถือว่าเป็นการเตรียมความพร้อมไว้ที่ดี แต่ทำประกันสุขภาพไปแล้วใช่ว่าจะคุ้มครองทุกโรค เราจำเป็นต้องทราบเงื่อนไขเบื้องต้นไว้ก่อน จะได้ประเมินความเสี่ยงไว้ เพราะโรคบางโรค ประกันสุขภาพก็ไม่คุ้มครอง หากป่วยไปก็อาจจะเรียกเคลมไม่ได้ ต้องจ่ายค่ารักษาเองนะครับ จะมีเงื่อนไขอะไรบ้าง ไปดูกันเลย

ประกันสุขภาพไม่จ่าย ไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน

ข้อนี้เป็นข้อยกเว้นเบื้องต้นเลยครับ ลูกค้าคนไหนที่เคยป่วยโรคอะไรมาก่อน แล้วยังรักษาไม่หายหรืออยู่ในระหว่างการรักษา รวมถึงโรคประจำตัวที่มีอยู่แล้ว กรณีนี้บริษัทประกันมักจะไม่ให้ผ่านตั้งแต่ขั้นตอนการสมัครประกันสุขภาพแล้วครับ เพราะว่าไม่ได้อยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพนั่นเอง

คนมักเข้าใจผิดว่า ประกันสุขภาพ ทำแล้วคุ้มครองทันที

เป็นอีกข้อที่คนเข้าใจผิดเยอะที่สุดครับ ในการทำประกันสุขภาพจะมีสิ่งที่เรียกว่า ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ไว้เพื่อป้องกันโรคบางอย่างที่อาจเป็นมาก่อนทำประกัน แต่ยังไม่แสดงอาการในช่วงที่สมัครประกัน โดยระยะเวลาประมาณ 30 – 120 แล้วแต่โรค แปลว่าในช่วงนี้ประกันสุขภาพจะยังไม่คุ้มครองนั่นเอง

• พ้นระยะเวลา 30 – 60 วัน : คุ้มครองความเจ็บป่วยหรือโรคทั่วไป เช่น ท้องเสีย เป็นไข้
• พ้นระยะเวลา 90 – 120 วัน : คุ้มครองการผ่าตัดขนาดเล็ก หากป่วยเป็นโรคต้อเนื้อ ต้อกระจก ไส้เลื่อน เยื่อบุโพรงจมูก เยื่อบุโพรงมดลูก และผ่าตัดต่อมทอนซิล เป็นต้น
• พ้นระยะเวลา 120 – 180 : คุ้มครองทุกโรค (ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์)

โรคบางชนิด ประกันสุขภาพไม่จ่าย หรือเคลมไม่ได้

บางคนเข้าใจว่า ไม่ว่าจะป่วยเป็นโรคอะไร ถ้าทำประกันสุขภาพเอาไว้แล้ว ก็จะสามารถเบิกค่ารักษาได้ทุกโรค ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ผิดนะครับ เพราะส่วนใหญ่แล้วบริษัทประกันจะไม่รับเคลม หรือคุ้มครองโรคร้ายแรง เพราะว่าผู้เอาประกันมีสิทธิ์ที่จะเสียชีวิตสูงนั่นเองครับ (พูดง่ายๆ คือ บริษัทประกันมองว่าไม่คุ้มครับ)

• โรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติที่เกิดขึ้นมาตั้งแต่กำเนิด ทั้งความผิดปกติในการเติบโตของอวัยวะต่างๆ ที่ไม่สมบูรณ์ หรือความผิดปกติด้านพัฒนาการทางร่างกาย
• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โรคเอดส์ (ติดเชื้อ HIV) แต่หากผู้เอาประกันป่วยเป็นโรคเอดส์หลังจากซื้อประกันสุขภาพ บริษัทจะไม่รับเคลมค่าใช้จ่ายในการรักษาโรค หรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ แต่ก็ไม่ยกเลิกสัญญาทำประกันครับ
• โรคเกี่ยวกับสมองและหัวใจ โรคความจำเสื่อม มะเร็ง ลมชัก ตับแข็ง บริษัทประกันก็ไม่รับทำเช่นกัน
• โรคที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ หรือโรคที่เกิดแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
• โรคทางจิตเวช เช่น โรคที่เกิดภาวะเครียด วิตกกังวล โรคที่เกี่ยวกับประสาท ไบโพล่า หรืออื่นๆ โดยโรคเหล่านี้ล้วนเป็นข้อยกเว้นในการทำประกันสุขภาพครับ

ข้อยกเว้นทั่วไปที่ ประกันสุขภาพไม่จ่าย ไม่คุ้มครอง 

นอกเหนือจาก 3 เงื่อนไขข้างบนแล้ว จะมีสิ่งที่เรียกว่า ข้อยกเว้นทั่วไป (General Exclusion) ที่บริษัทประกันจะระบุไว้ในกรมธรรม์ ซึ่งเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นที่หากเกิดขึ้นแล้ว บริษัทจะไม่รับเคลม ไม่จ่ายค่ารักษาให้ ซึ่งบริษัทประกันสุขภาพส่วนใหญ่มักจะระบุในลักษณะเดียวกันทั้งหมด จะมีข้อยกเว้นอะไรบ้าง ไปดูกันเลยครับ

• ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองการรักษาที่เกี่ยวกับความสวย ความงาม ไม่ว่าจะเป็น การทำศัลยกรรม ผ่าตัดแปลงเพศ การรักษาสิว ไฝ ฝ้า กระ หรือผ่าตัดลดน้ำหนัก ยกเว้นว่าเป็นการผ่าตัดเพื่อตกแต่งบาดแผลที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
• การตรวจ รักษา หรือผ่าตัดด้านทันตกรรม เช่น ขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน การจัดฟัน รักษารากฟัน เหงือก หรือการทำฟันปลอม เว้นแต่กรณีบาดเจ็บจากอุบัติเหตุครับ 
• การรักษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ คลอดบุตร การคุมกำเนิด ทำหมัน รวมไปถึงรักษาเพื่อช่วยให้มีบุตร
• การรักษาที่เกี่ยวกับสารเสพติด รวมถึงการบำบัด กรณีติดบุหรี่ สุรา
• การตรวจ การรักษาความผิดปกติทางด้านสายตา เช่น การทำเลสิค การทำอุปกรณ์เพื่อช่วยการมองเห็น และค่าใช้จ่ายการรักษาความผิดปกติด้านการมองเห็น 
• การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง รวมถึงการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ
• การตรวจ การรักษาเพื่อช่วยชะลอวัย หรือใช้ฮอร์โมนทดแทนในวัยหมดระดู และการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ
• การปลูกฝี และฉีดวัคซีนป้องกันโรค แต่จะยกเว้นในบางกรณี เช่น ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก หลังจากได้รับบาดเจ็บ หรือถูกสุนัขกัด ก็ต้องฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า เป็นต้น
• การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แพทย์ปัจจุบัน และแพทย์ทางเลือก
• การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็น กระทำโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำ ทั้งอยู่ในภาวะวิกลจริตหรือปกติ
• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการแข่งรถ แข่งเรือ หรือการแข่งอื่นๆ ที่มีโน้มน้าวจะได้รับบาดเจ็บ เช่น แข่งม้า แข่งพารามอเตอร์ แข่งสเก็ต สกีทุกชนิด ชกมวย รวมถึงการเล่นบันจีจัมป์

คำถามพบบ่อยเกี่ยวกับการทำประกันสุขภาพ

เท่านี้เพื่อนๆ ก็จะพอทราบข้อยกเว้นเบื้องต้นกันแล้ว แต่เชื่อว่ามีอีกหลายคน ที่เมื่อลองอ่านขั้นตอนการทำประกันสุขภาพแล้ว ต้องเกิดคำถามตามมาอีกมากมาย เช่น หลังจากเข้าโรงพยาบาล รักษาเรียบร้อยแล้ว เราต้องจ่ายก่อนไหม หรือไม่ตรวจสุขภาพก่อนทำประกันได้หรือเปล่า พี่โอกาสเตรียมคำตอบมาให้แล้วครับ

หลังจากรักษาแล้ว ต้องสำรองจ่ายก่อนไหม

สำหรับคำถามข้อนี้ พี่โอกาสจะแบ่งออกเป็น 2 กรณีครับ กรณีแรกคือ หากเราต้องการเบิกค่าใช้จ่าย โดยที่เราเข้ารักษากับโรงพยาบาลในคู่สัญญา และไม่ได้รักษาโรคเรื้อรังที่เป็นมานานแล้ว กรณีนี้เราไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายครับ แต่หากต้องการเบิกค่ารักษาของโรงพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในคู่สัญญา เราต้องสำรองจ่ายไปก่อน แล้วค่อยนำเอกสารหรือใบเสร็จมาเคลมกับบริษัทประกัน อาจจะผ่านตัวแทนหรือแอปพลิเคชันก็ได้ครับ

อยากทำประกันสุขภาพ แต่ไม่ตรวจสุขภาพได้ไหม

คำถามนี้ก็เป็นอีก 1 คำถามยอดฮิตเช่นกัน หลายคนอยากทำประกันสุขภาพ แต่ไม่อยากตรวจสุขภาพ เพราะกลัวว่าจะเป็นโรคอะไร แล้วไม่สามารถทำประกันสุขภาพได้ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของประกันแต่ละเจ้าครับ บางที่ก็จะบังคับให้ลูกค้าต้องตรวจสุขภาพก่อน แต่บางเจ้าก็อาจจะไม่ขอตรวจสุขภาพเลยก็ได้ 

• คนที่มีสุขภาพแข็งแรงดีอยู่แล้ว ไม่ค่อยเจ็บป่วย :  บางที่ก็สามารถกรอกแบบสอบถามสุขภาพโดยทั่วไป และสามารถทำประกันสุขภาพได้เลย โดยไม่ต้องตรวจสุขภาพครับ แต่หากวงเงินคุ้มครองสูง ส่วนใหญ่แล้วบริษัทประกันมักจะขอให้ตรวจสุขภาพครับ
• สำหรับคนที่เคยมีประวัติการเข้าโรงพยาบาล : หรือเคยป่วยเป็นโรคบางอย่าง แต่รักษาหายแล้ว บริษัทอาจขอให้ตรวจสุขภาพเพิ่มเติม เพื่อพิจารณารับประกัน ซึ่งรูปแบบหรือรายการตรวจสุขภาพก็จะแตกต่างกันไปตามสุขภาพแต่ละคนด้วยครับ

มีประกันสุขภาพแล้ว รักษาได้ทุกโรงพยาบาลไหม

คำตอบคือ รักษาได้ครับ เพราะการทำประกันสุขภาพจะไม่มีข้อจำกัดเรื่องโรงพยาบาล หากผู้เอาประกันเจ็บป่วย และต้องเข้ารับการรักษา ก็สามารถเข้าไปที่โรงพยาบาลไหนก็ได้เลยครับ โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นโรงพยาบาลในเครือของบริษัทประกัน มีทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชน แต่หากมีเหตุจำเป็น ต้องรักษาที่โรงพยาบาลนอกเครือของประกัน ก็สามารถรักษาได้ครับ แต่อาจจะต้องออกค่าใช้จ่ายไปก่อน แล้วค่อยยื่นเคลมกับบริษัทประกันทีหลัง และค่ารักษาต้องอยู่ในวงเงินตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ 

สรุป

การทำประกันสุขภาพเอาไว้ก็เป็นการกระจายความเสี่ยงในชีวิตที่ดี สำหรับใครที่สนใจ พี่โอกาสแนะนำว่าให้ทำประกันสุขภาพตั้งแต่อายุยังน้อย หรือสุขภาพยังแข็งแรงดี เพราะจะได้คุ้มครองยาวๆ และค่าเบี้ยไม่แพงด้วย แต่สุดท้ายไม่ว่าจะเลือกทำประกันสุขภาพแบบไหน ก็ควรศึกษาข้อมูลก่อนทำสัญญาทุกครั้งนะครับ

ขอขอบคุณข้อมูลจาก muangthai และ aiaplanner ด้วยครับ